Preube breve sobre seguros para pequenas empresas

Introducción al seguro colectivo de salud

Proveer seguro de salud a los empleados es — sin duda alguna — la prestación más costosa que puede ofrecer un empleador, y es, hoy día, uno de los retos más difíciles de solucionar para empresas pequeñas. Como muchos dueños de negocios saben, el seguro de salud es extremadamente importante para la mayoría de los empleados y representa por ende, un beneficio muy convincente al momento de reclutar y de retener a los mejores trabajadores. El costo y la disponibilidad del seguro de salud son los factores clave.

Según información del año 2002, incluida en el sitio Web del departamento de servicios de salud y servicios humanos (Health and Human Services - www.ahrq.gov) entre los empleadores de pequeños negocios del sector privado (compañías con 50 empleados o menos), el 63.5% de todos los empleados trabajaban en empresas donde se ofrecía seguro de salud. De acuerdo con un estudio con información más reciente, realizado en 2006 sobre Prestaciones de Salud de los Empleadores (Employer Health Benefits) conducido por la Fundación Kaiser Family y el Health Research and Educational Trust, en 2005 solo el 59% de las empresas pequeñas (aquellas con menos de 199 trabajadores) ofrecían seguro de salud y menos de la mitad (el 47%) de las compañías más pequeñas, (aquellas con 3 a 9 empleados), ofrecían prestaciones de atención de la salud a sus empleados.

El seguro de salud que proporcionan las aseguradoras para grupos pequeños, está regulado por los estados. Sin embargo, la ley federal dispone que un asegurador no podrá denegar cobertura a una pequeña empresa debido al estado de salud o enfermedad de sus empleados o dependientes. Además, los planes de auto-seguro de salud (aquellos en que el empleador se asegura a sí mismo) están regulados por una ley federal de 1974 conocida como ERISA (Employees Retirement Income Security Act). Es raro que una pequeña compañía auto-asegure su seguro de salud.

Los dueños de empresas pequeñas no están legalmente obligados a ofrecer seguro de salud. Sin embargo, en un esfuerzo por proveer seguro de salud a aquellos ciudadanos que carecen de cobertura, varios estados han introducido recientemente legislación focalizada en la provisión de seguro de salud universal. Comuníquese con el departamento de seguros de su estado para conocer las leyes vigentes en su estado y cómo éstas podrían afectar a las empresas pequeñas.

¿Qué tipo de seguro de salud es el más apropiado para su empresa? Para asistir a los dueños de empresas pequeñas en la determinación de qué clase de seguro de salud responde mejor a las necesidades de sus empleados y al presupuesto de sus compañías, la NAIC proporciona la información siguiente:

Tipos de cobertura de salud.

Generalmente, las empresas pequeñas ofrecen varios tipos diferentes de seguros de salud. Los planes para gastos médicos mayores cubren típicamente un conjunto amplio de necesidades de atención de la salud, que incluyen visitas a médicos, medicamentos por recetas y atención hospitalaria. Estos beneficios pueden proporcionarse de varias maneras diferentes:

  • Planes de indemnización (indemnity plans). Estos planes para gastos médicos mayores tienen un deducible: la cantidad que usted paga antes que la aseguradora empiece a pagar los beneficios. Después de que sus gastos cubiertos superen el monto del deducible, los beneficios se pagan usualmente como un porcentaje de los gastos reales, que a menudo corresponde al 80%. Estos planes casi siempre proporcionan la mayor flexibilidad en cuanto a poder elegir dónde recibir el cuidado médico.
  • Planes de Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations - HMO’s). Estos planes para gastos médicos mayores generalmente exigen que el asegurado elija un médico de cabecera (primary care physician - PCP) de una lista de proveedores de la red. Su PCP será el responsable de manejar toda la atención de su salud. Si usted necesitara atención de cualquier otro proveedor en la red que no fuera su médico de cabecera, necesitará una referencia de este último para poder consultar a ese otro proveedor. El asegurado deberá recibir atención de un proveedor integrado a la red para que la reclamación pueda ser pagada por el HMO. Comúnmente, el tratamiento recibido fuera de la red no está cubierto o lo está a un nivel mucho más bajo.
  • Planes de Organizaciones de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization - PPO). En estos planes para gastos médicos mayores, la compañía aseguradora establece contratos con hospitales y médicos selectos para que ofrezcan servicios a una tarifa con descuento. Como miembro de un PPO, usted podrá procurar atención de un médico u hospital que no sea un proveedor preferido, pero probablemente deberá pagar un deducible o co-pago más alto.
  • Planes de Punto de Servicio (Point of Service Plans - POS). Estos planes para gastos médicos mayores son un híbrido de los modelos de HMO y PPO. Estos planes son más flexibles que un HMO, pero requieren que usted seleccione un PCP. Al igual que los PPO, estos planes permiten que usted vaya a un proveedor fuera de la red y que pague una mayor proporción del costo. Sin embargo, si es el PCP quien le refiere a un médico fuera de la red, el plan de salud asumirá el gasto.

Cuentas de Ahorros para la atención médica (Health Savings Accounts - HSA) y Planes de Salud de deducible elevado (High Deductible Health Plans - HDHP)

Una cuenta de ahorros para la atención médica no es un seguro de salud. Por el contrario, es un plan de ahorros que ofrece a los consumidores una alternativa para pagar sus gastos de atención médica. Una HSA le permite pagar gastos actuales de atención de la salud y ahorrar/invertir para gastos médicos futuros y gastos de salud como jubilado, sobre una base exenta de impuestos. Las cuentas de ahorros para la atención médica fueron creadas por la ley de Medicare firmada por el Presidente Bush el 8 de diciembre de 2003.

Para poder abrir una HSA, es necesario que la persona esté cubierta por un plan de salud de deducible elevado (HDHP). Algunas veces llamado plan “catastrófico” de seguro médico, el HDHP es un plan de seguro de salud muy económico que no paga los primeros varios miles de dólares o más, de los gastos de atención médica (es decir, el deducible), pero que cubrirá, por lo general, gastos de atención de la salud de ahí en adelante.

Por ejemplo: En 2007, para tener derecho a abrir una HSA, el deducible mínimo de HDHP se había establecido en $1,100 (cobertura individual únicamente) o $2,200 (cobertura familiar). Asimismo, en 2007 el gasto anual- en efectivo (out of pocket) (incluyendo deducibles y co-pagos) no podía exceder los $5,500 (cobertura individual únicamente) o $11,000 (cobertura familiar).

Estos valores mínimos fueron establecidos por el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos y es probable que aumenten de año en año debido a la inflación. Para los valores mínimos actuales de una cuenta de ahorros de salud (HSA) visite www.ustreas.gov.

Un vistazo a los costos

Según una encuesta realizada en 2006 por los Planes de Seguros de Salud Americanos (America’s Health Insurance Plans - AHIP), el costo promedio de un seguro de salud para un grupo pequeño era de $311 mensuales ($3,730 anuales) por empleado; y $814 mensuales ($9,770 anuales) por cobertura familiar. AHIP encuestó a 21 de sus aseguradoras miembros que ofrecen cobertura a más de 650,000 grupos pequeños (definidos como aquellas firmas con 2 a 50 empleados) que emplean 4 millones de trabajadores y 3.2 millones de dependientes.

  • Los costos promedios varían por estado. Para cotejar su estado, visite www.ahip.org
  • Tipos de cobertura:
    • 57% de cobertura para grupos pequeños era del tipo PPO, mientras que el 39% tenía cobertura deHMO.
    • Aproximadamente el 4% de los inscriptos tenía una cuenta de ahorros de salud (HSA) con un plan de salud de deducible alto (HDHP).
  • Deducibles:
    • Para los planes de PPO, los deducibles individuales promediaban los $849, con gastos en efectivo (out of pocket) de $2,700 y co-pagos de $21 por visitas a médicos integrados a la red.
    • Los planes de HSA tenían un deducible anual promedio de aproximadamente $2,220 y límites anuales de gastos en efectivo (out of pocket) de aproximadamente $2,800.

Volver al inicio de la página

Consejos útiles y consideraciones relacionadas con el seguro colectivo de salud

Para ayudarle a elegir la póliza de seguro de salud que mejor se adapte a las necesidades de sus empleados y a los recursos financieros de su empresa, considere los factores importantes siguientes:

  • Antes de comprar un seguro, entreviste a varios agentes de seguro autorizados que se especialicen en atender las necesidades de seguros de salud de empresas pequeñas.
    • Cuando examine las opciones de seguros de salud que le presenten, recuerde comparar los costos de coberturas equivalentes de varias aseguradoras para asegurarse de conseguir el mejor precio.
    • Pregunte sobre los aumentos del costo de las primas durante los últimos 5 años.
    • Hable con otros dueños de empresas pequeñas para informarse sobre sus experiencias con diferentes tipos de planes de salud y aseguradores.
    • El seguro de salud es complejo; no dude en hacer muchas preguntas antes de decidirse por un plan de salud. Si un asegurador no le provee las contestaciones que usted necesita, consulte a otros.
    • Si usted compara seguros y precios en Internet, asegúrese de que su fuente en línea tenga protección de privacidad en Internet proporcionada por una organización como TRUSTe.
  • Antes de elegir un plan de seguro de salud, es una buena idea que encueste a sus empleados para averiguar qué tipo de cobertura es importante para ellos.
    • Conozca a sus empleados. Por ejemplo, si cierta cantidad de sus empleados son matrimonios jóvenes que tal vez deseen tener hijos, la cobertura del embarazo probablemente resulte de suma importancia para ellos. Otras compañías puede que tengan empleados jóvenes que rara vez visitan a un médico.
    • Recuerde, los planes de salud para empresas pequeñas no están estandarizados, y los beneficios varían mucho de un plan a otro. En algunos estados, los seguros colectivos de salud deben cubrir la vacunación infantil, mamografías, pruebas de Papanikolao (Pap), estudios de rutina (screening) de la próstata y provisión de productos para diabéticos. En otros estados, esto puede no ser obligatorio. Conozca la legislación de su estad
  • Entienda los factores que pueden afectar el costo de las primas de su seguro de salud para grupos pequeños.
    • Las tarifas de primas que una aseguradora puede cargar a una pequeña empresa están generalmente establecidas por ley estatal dentro de una gama de empleadores que ofrecen planes con el mismo tipo de prestaciones y “características de casos” similares (por ejemplo, la edad y sexo de los empleados, la ubicación geográfica de la compañía y otra información objetiva). Los estados difieren con respecto a los métodos permitidos para calcular las primas
    • Por ejemplo, en algunos estados las aseguradoras pueden calcular las tarifas de las primas basándose en otras características, como el estado de salud de los empleados, la experiencia en reclamaciones y si los empleados son fumadores.
    • En otros estados, se utiliza un método llamado ‘tarifa de comunidad” (community rating) para determinar primas, según el cual todos los que pertenecen a un área geográfica específica pagan las mismas tarifas por el seguro de salud.
    • Algunos factores que influyen en el costo del seguro de salud están obviamente fuera de su control; otros factores de costo pueden ser manejables. Por ejemplo:
    • El tipo de plan de salud que usted elija. Por ejemplo, los HMO son generalmente menos costosos que los PPO; y ambos son menos costosos que un plan de indemnización.
    • Los beneficios específicos que usted escoge. Por ejemplo usted puede elegir lo siguiente:
      • El nivel del deducible: la regla general es que cuanto más alto el deducible, más bajas las primas. El deducible es la cantidad que el empleado deberá pagar de su bolsillo (out of pocket) antes de que comiencen los pagos de la aseguradora). Los deducibles típicos pueden oscilar entre los $50 y los $250, aunque hay algunas pólizas con deducibles mucho más altos (por ejemplo, entre $1,000 y $5,000) para coberturas “catastróficas”. Usted necesitará decidir qué monto de deducible es el más apropiado para su compañía y sus empleados.
      • El nivel de co-pagos: de igual manera, seleccionar un plan de salud de PPO o POS con co-pagos más elevados (por ejemplo, la cantidad de gastos en efectivo que debe pagar un empleado por una visita médica o servicios médicos) puede reducir las primas.
      • La cobertura médica de por vida: ésta es la suma máxima cubierta por una póliza de seguros de salud por persona durante el transcurso de su vida. A menudo es recomendable un mínimo de $1 millón de dólares para cubrir enfermedades graves.
      • Límite de gastos en efectivo (out of pocket): tenga en cuenta que muchos planes tienen un tope (cap): límite máximo sobre el monto de los gastos en efectivo que se espera que pague un empleado por atención médica en cada año natural.
      • Otra cobertura de salud: Muchos empleados eligen planes de seguros de salud que incluyen beneficios para medicamentos por receta. Algunos incluyen también atención odontológica. Tenga en cuenta que cada beneficio que añada aumentará el costo de sus primas.
    • El monto del costo de seguro de salud que usted transfiere a sus empleados.
      • La mayoría de las empresas pequeñas piden a sus empleados que cubran una parte del costo de las primas de sus seguros de salud para sí mismos y para sus dependientes.
    • Eduque a sus empleados sobre la cobertura de su plan de salud y el cuidado de la salud.
      • Cuanto mejor entiendan lo que está cubierto, y lo que no, y sigan los procedimientos correctamente, mejor podrá usted manejar sus primas.
      • Asegúrese de que sus empleados entiendan las disposiciones de su plan pertinentes a la necesidad de obtener una certificación de preadmisión antes de ingresar a un hospital o a una sala de emergencias.
      • Aliente a sus empleados a que pregunten a los médicos sobre tarifas y costos de procedimientos y a que cotejen las facturas del médico y hospital para cerciorarse de que no haya errores.
      • Cuando corresponda, deberán solicitar una segunda opinión antes de acceder a procedimientos costosos, complicados o de cirugía.
      • Aliente a sus empleados a mantener hábitos de vida saludables. Provea información sobre ejercicio, pérdida de peso, dejar de fumar, etc.
    • Conozca sus derechos frente a las aseguradoras de salud, recabando información en el departamento de seguros de su estado.
      • A los planes de seguros de salud para grupos pequeños generalmente se les exige que ofrezcan igual trato a todos los empleados con derecho al mismo (usualmente, empleados a tiempo completo o tiempo parcial que trabajan un mínimo de 30 horas a la semana) y no discriminen contra aquellos que están enfermos o que se enfermen (Note sin embargo, que los planes para empleadores de empresas pequeñas pueden excluir de su cobertura a ciertos empleados debido a afecciones de salud preexistentes hasta por 12 meses —o lo que especifique el plan— a partir de la fecha de inscripción de su empleador.
      • En algunos estados, hay límites legales con respecto a la cantidad que una aseguradora puede aumentar la prima cuando se renueva la póliza de seguro de salud (por ejemplo, hasta un máximo de 15% al año a causa de la experiencia relacionada con las reclamaciones.
    • Comuníquese con el departamento de seguros de su estado para saber si existen programas destinados a asistir a los dueños de empresas pequeñas en proveer seguro de salud a sus empleados (y dependientes).
      • Algunos estados ofrecen créditos tributarios a aquellas empresas pequeñas con 50 empleados, o menos, que contribuyen a los planes de seguro médico o cuentas de ahorro para gastos de atención de la salud para sus empleados.
      • Es posible que su departamento de seguros estatal ofrezca guía, material educativo y otros recursos de información sobre seguros de salud para empresas pequeñas.
    • Explore la idea de pertenecer a una asociación profesional de su industria que opere en su estado.
      • Al integrarse a una asociación profesional, usted puede ganar la admisión a un plan de seguro colectivo de salud, más económico que un plan que podría comprar en forma independiente.
      • Tenga en cuenta que algunos estados han presentado legislación que permite que las empresas pequeñas se unan para adquirir seguros de salud. Consulte con el departamento de seguros de su estado.
    • Lleve a cabo algún tipo de investigación adicional sobre la aseguradora que le ofrece el plan de salud que está considerando. El costo no es el único factor que debería tener en cuenta.
      • Pregunte sobre las normas de servicio al cliente de la compañía, si hay un número telefónico de llamadas sin cargo y cuál es el procedimiento para presentar querellas.
      • Averigüe a cuántas empresas pequeñas han asegurado en su estado, y solicite referencias de compañías pequeñas en una línea de negocios similar a la suya.
      • Examine el historial de quejas de la aseguradora que está considerando. Usted puede averiguar esto comunicándose con el departamento de seguros de su estado o visitando el sitio de la Fuente de Información para el Consumidor (Consumer Information Source - CIS) de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) en www.naic.org.

También querrá examinar la estabilidad financiera de la aseguradora que le ofrece la póliza de seguro de salud. Diversas organizaciones independientes, como A.M. Best Company, Moody’s Investor Services, Standard & Poors y Weiss Ratings, Inc., califican a las aseguradoras.

  • Entienda el alcance de COBRA y de otras regulaciones federales que corresponden a dueños de empresas pequeñas que ofrecen planes de salud.
    • Según lo dispone la ley Federal de Reconciliación de Presupuestos Ómnibus Consolidados (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act - COBRA), los empleadores con 20 o más empleados que tengan un plan colectivo de salud, tienen la obligación de ofrecer a sus empleados (y sus dependientes) la opción de continuar su inscripción al plan colectivo a su propio costo, después de dejar su trabajo.
    • Algunos estados exigen al empleador alertar por escrito al empleado que haya sido despedido, la fecha en que sus prestaciones de empleado serán canceladas.
    • La ley federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act - HIPAA) de 1997, garantiza el derecho a seguro colectivo de salud para empleados que tengan afecciones médicas preexistentes. También impide a las aseguradoras cobrar tarifas más altas a las personas dentro de un mismo grupo basándose únicamente en su estado de salud.
  • Aproveche los beneficios tributarios disponibles para su compañía.
    • Generalmente, un negocio puede deducir el 100% de las primas de los planes de salud con derecho a ello, que el empleador paga para sus empleados. Asegúrese de hablar sobre este asunto con su contador o asesor impositivo. Tenga cuidado con las tarjetas de descuento de salud que ofrecen una tarifa reducida para visitas médicas u otros servicios de atención de la salud.
      • Las tarjetas de descuento NO son planes de seguro de salud y por lo tanto, no están reguladas por el departamento de seguros de su estado.
      • En los últimos años, algunas tarjetas de descuento de salud han sido objeto de numerosos fraudes, por lo tanto, asegúrese de verificarlas cuidadosamente.
    • Siempre tómese el tiempo necesario para proteger a su compañía de aseguradoras fraudulentas.
      • Antes de comprar un plan colectivo de salud, verifique que la aseguradora que se lo ofrece sea una compañía debidamente autorizada para vender seguros de salud en su estado. Es muy fácil protegerse y proteger a sus empleados: solo tiene que llamar al departamento de seguros de su estado y recabar información sobre la aseguradora, o visitar su sitio en la Web.
      • Sobre todo, tenga mucho cuidado si una aseguradora le ofrece un plan de salud mucho más económico que otros planes con beneficios similares

Volver al inicio de la página

Introducción al seguro colectivo de discapacidad

Como dueño de una pequeña empresa tal vez desee considerar la posibilidad de ofrecer seguro de discapacidad a sus empleados, en caso de que se enfermen y no puedan trabajar.

Hay dos tipos de seguro de discapacidad:

  • Discapacidad a corto plazo, que cubre una parte del salario del tenedor de la póliza a corto plazo, generalmente entre tres y seis meses siguientes a una discapacidad. El periodo específico de tiempo y el porcentaje de ingreso a ser repuesto varían según las distintas pólizas.
    • Algunos estados requieren que los empleadores cuenten con seguro de incapacidad a corto plazo para sus empleados. Averigüe con el departamento de seguros de su estado si usted debe ofrecer seguro de incapacidad a corto plazo a sus empleados.
    • Según la Administración de Empresas Pequeñas (Small Business Administration - SBA), los empleadores pueden especificar el número de días de licencia por enfermedad que se pagarán al 100% del salario. El empleado podrá hacer uso de estos antes de que comience el seguro por discapacidad a corto plazo.
  • La cobertura de Discapacidad a Largo Plazo generalmente comienza cuando el tenedor de la póliza se incapacita y no puede trabajar por seis meses como mínimo. Esto puede extenderse por un número específico de años o hasta que el asegurado se jubile o cumpla los 65 años de edad, dependiendo de la póliza que se haya elegido.

Vea la sección sobre Indemnización laboral (Workers’ Compensation) en este mismo sitio, para informarse sobre cómo protegerse y cubrir a un empleado que se accidenta en el trabajo.

Volver al inicio de la página

Consejos útiles y consideraciones relacionadas con el seguro colectivo de discapacidad

  • Algunos dueños de empresas compran un plan de seguro colectivo de discapacidad que puede incluir cobertura a corto y a largo plazo o paquetes por los cuales el empleador paga las primas y los empleados comparten los gastos. Generalmente, las tarifas de planes colectivos son menos costosas que las pólizas adquiridas individualmente. Las prestaciones pagadas por esas pólizas pueden estar sujetas a pago de impuestos por parte del empleado si el empleador paga las primas. De manera inversa, las prestaciones de pólizas pagadas por el empleado están exentas de impuestos.
  • Si la cobertura colectiva por discapacidad no es una opción, el dueño de una empresa puede elegir comprar una cobertura individual de discapacidad a largo plazo para empleados clave; o proveer cobertura voluntaria pagada por el empleado, que puede ser deducida del pago de nómina del empleado participante.
  • Es posible que los dueños de empresas quieran añadir un endoso (rider) a una póliza por discapacidad personal para cubrir gastos de operación del negocio (business overhead). Este tipo de cobertura asegura que un negocio pueda seguir funcionando mientras su dueño se recupera de una discapacidad y que los gastos regulares del negocio, como la nómina, los servicios públicos y la renta, entre otros, puedan seguir pagándose. Sin embargo, el salario del dueño no estará cubierto.
    • Algunas empresas pequeñas deciden comprar seguro de discapacidad a largo plazo para empleados clave. En ese caso, la compañía paga las primas y es la beneficiaria. Si un empleado clave se incapacita y está imposibilitado de cumplir con sus funciones usuales, la compañía podrá usar los pagos por discapacidad para cubrir costos hasta que esa persona pueda volver a trabajar o se pueda contratar a alguien que la reemplace.
    • En algunos casos, una pequeña empresa puede optar por proveer seguro de discapacidad como una prestación o incentivo extra a sus empleados clave. En estos casos, el beneficiario de la póliza sería el empleado.

Para más información sobre el seguro de discapacidad en general, vea la sección dedicada a este tema en el sitio Web de InsureU para el consumidor.

Volver al inicio de la página


Formulario de Acuerdo de enlace | Página inicial de Insure U | Mapa del sitio
Página Inicial de NAIC | Enlaces a estados y jurisdicciones
Información sobre derechos de autor y reimpresión | Declaración de privacidad
© 1991 - 2014 National Association of Insurance Commissioners. Todos los derechos reservados.
SMInsure U and Stop. Call. Confirm son marcas registradas de servicios de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.